轉介身心障礙者職業重建服務初評檢核表

一、個案基本資料	評估日期：

單位	單位名稱	填表人員
聯絡電話	傳真電話
轉介 評估指標	一、下列為轉介必要條件，全部符合者建議得進行轉介。
1. □領有身心障礙證明、□經精神科專科醫師診斷為精神疾病 或 □高中以上學校畢業前一年內有職業輔導評量需求之身心障礙學生，並有就業意願者。(符合其中一項) 2. □個案同意轉介職業重建服務。 3. □轉介職業重建服務初評檢核表，檢核項目皆達可轉介標準。
個案姓名	性別	□男 □女 □其他
出生日期	年 月 日	身分證字號
障礙類別	第 類， ICD： ICF：	等級
致障礙原因	□先天: □後天:□疾病 □交通事故 □職業傷害 □其他： (請說明)
婚姻狀況	□未婚 □已婚 □分居 □離婚 □其他 (請說明)
教育程度	□小學 □國中 □高中（職） □大專 □大學 □研究所以上
通訊地址
聯絡電話	行動電話
緊急聯絡人	關係
聯絡人電話	聯絡人行動電話
福利資源 使用情況	□無 □有:□中低收入戶 □低收入戶 □身心障礙生活補助 □其他: (請說明)
至安置機構時間：＿＿年＿＿月～迄今，每周活動___日，每日活動____小時
醫療情形	1.醫療/復健: □無就診需求(以下免填) □定期回診 □非定期回診(請說明____) □居家醫療照護 就診醫院: 就診原因: 就診頻率:__________ 2.服藥: (1)藥物類型 □長效針劑 □口服用藥 (□可自行管理與穩定用藥 □偶爾會遺忘用藥，但後續可自行回憶 □服用用藥不穩定，需他人大量提醒) (2)是否有應用藥而未用藥之情形 □是 (請說明) □否
求職動機和 意願	1.最近有想工作嗎? □有 □沒有 2.找工作的原因? □自己期待 □他人期待 3.想從事之職種或喜歡的工作 □有(內容： ) □不限特定工作 4.是否可接受外出晤談? □是 □否(請註明原因) 5.未來工作是否願意加勞保? □是 □否 6.加入勞保是否會影響其他福利或權益? □是(影響的項目或內容: ) □否
工作經驗	□有(請由最近之工作依序列出) 公司名稱 工作內容 工作時間 離職原因 □無
生活自理 能力	□可以自理 (如移動性、如廁、盥洗、用餐、穿戴衣物…等) □需要他人協助(請註明原因)
體耐力	□能負擔6~8小時勞動工作 □能負擔4~6小時勞動工作 □無法負擔4小時勞動工作
交通能力	1.持有駕照 □汽車 □機車 □無 2.能自行使用的交通工具 □汽車 □機車 □腳踏車 □大眾運輸 □電動自行車 □其他 (請說明) 3.需要他人協助 □接送 □訓練搭乘大眾運輸工具或騎車 □其他 (請說明)
個案學習 情形	(目前個案對於工作技能掌握度與學習狀況之補充說明，如於學校或安置機構活動內容、訓練內容、學習狀況、出席情形、配合度、人際互動、情緒管理等)

二、檢核項目：

標準 項目	可轉介標準	未達轉介標準
1.衛生習慣	能主動注意衛生習慣並維持整潔的儀容	儀容有些不整潔，在提示下可以恢復	儀容不整潔，需要他人常提醒仍無法維持
2.服裝穿著	能視場合穿著	有時穿著不整齊，在提示下可恢復	無法視場合穿著整齊，需要他人代勞
3.時間觀念	具時間觀念且知道先後緩急	具時間觀念	缺乏時間觀念，經提醒亦無法符合要求
4.聽從指令	能聽從較複雜的指令	能聽從略微複雜、簡單的指令	只能一個指令一個動作
5.服從性	完全能遵守機構規定並服從指示	有時無法遵守機構規定或違反指示	完全無法遵守規定及指示
6.專注性	完全不會分心	需要偶爾不定期監督	完全無法專注於工作上
7.表達與溝通	主動回答且具流利表達的能力	雖能理解他人問題，但是被動回應	溝通及理解能力不佳
8.情緒處理	可以自行管理情緒，並不會影響生活及人際互動	雖偶有情緒起伏，但僅少數時間影響生活及人際互動	情緒嚴重影響生活及人際互動，使工作無法進行
9.閱讀能力	能閱讀較複雜之句子或短句	能閱讀生活中重要的簡單文字或標示	無法閱讀
10.書寫能力	能書寫生活常用文字或短文	能填寫自己的基本資料與簡單表格	僅會寫自己名字/完全沒有書寫能力
11.計算能力	能進行簡單四則運算	能數數，如1-100	會數1-10，偶爾會出錯/沒有計算能力

三、總評

□建議可轉介職業重建服務(檢核項目皆達可轉介標準)。 □個案就業準備不足，建議暫不轉介(任一檢核項目未達轉介標準)。

註:本表格僅提供教育部及衛生福利部業管單位辦理身心障礙者轉介職業重建服務之就業能力評估參考。